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Cette attestation sur l’honneur doit être remise à sa société pour être dispensé du prélèvement fiscal de 12,8 % sur les dividendes
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je, soussigné(e) :
- ….(nom et prénom de l’associé)….,
- demeurant :….(adresse)….,
- propriétaire de …..(nombre de parts)…. dans le capital de la SAS (ou SASU) …(dénomination)…., sise …… (adresse du siège social)….., immatriculée au RCS de …(ville)…, sous le n°….(siret)….,
atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence figurant sur mon avis d’imposition de ….(avant-dernière année)…. était inférieur à …(selon le cas : 50.000 € pour un contribuable seul, ou 75.000 € pour un couple)…
En conséquence de quoi, et conformément aux dispositions de l’article 242 quater du Code Général des Impôts, je demande à être dispensé(e) du prélèvement fiscal de 12,8 % prévu au 1 du I de l’article 117 quater du même code.
Fait le ….(la date doit être antérieure au 30 novembre de l’année précédant le paiement des dividendes)…
Nom et Signature de l’associé
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