Modèle d’attestation sur l’honneur à remettre à sa société par un associé de SAS ou de SASU souhaitant être dispensé du prélèvement fiscal de 12,8 %

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je, soussigné(e) :

  • ….(nom et prénom de l’associé)….,
  • demeurant :….(adresse)….,
  • propriétaire de …..(nombre d’actions)…. dans le capital de la SAS …(dénomination)…., sise …… (adresse du siège social)….., immatriculée au RCS de …(ville)…, sous le n°….(siret)….,

atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence figurant sur mon avis d’imposition de ….(l’avant-dernière année précédant celle de la distribution)…. était inférieur à …(selon le cas : 50.000 € pour un contribuable seul, ou 75.000 € pour un couple)…

En conséquence de quoi, et conformément aux dispositions de l’article 242 quater du Code Général des Impôts, je demande à être dispensé(e) du prélèvement fiscal de 12,8 % prévu au 1 du I de l’article 117 quater du même code.

Fait le ….(la date doit être antérieure au 30 novembre de l’année précédant le paiement des dividendes)…

Nom et Signature de l’associé

SAS-SASU-les_frais_professionnels_du_president_de_sas_ou_de_sasu

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